Cholita Energúmena

“TE ODIO, POR FAVOR, QUIÉREME”

14 ago 2010 Dejar un comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

PATOLOGÍA BORDERLINE.

“TE ODIO, POR FAVOR, QUIÉREME”

La Agresividad en los trastornos borderline

En un trabajo anterior publicado en la Revista Brasileira de Psicodrama Teodoro Herranz (HERRANZ, T. 1996) realizaba un intento de organización en el que proponía una reflexión de cómo manejar las emociones en pacientes que se colocaban en una hipotética escala desde la patología narcisista, a la patología borderline. De aquel artículo lo que más nos llamó la atención fue una frase en la que se recogía que las personas con esta patología “nunca pudieron, ni jugando, ser dioses para nadie”. Ese “para nadie, ni jugando” nos hacía pensar en otro modo de comprender las vivencias de estas personas, que en muchas ocasiones, ni con la fantasía se protegían.
Más tarde nos detuvimos para mirar cómo se agarraban de la mano con la agresividad pidiendo amor y como, a la misma vez, utilizaban la agresividad para destruir todo aquello que necesitaban. Esta petición llena de contradicción, la forma de utilizar la agresividad a modo de relacionarse con los demás y sobretodo la curiosa colocación a la inversa, es decir, el poner el amor al servicio de la agresividad, fue el motivo fundamental por el cual surgió este artículo.

Tal y como sugirió por primera vez Kernberg (1967), en las personalidades fronterizas se observan reiteradamente tendencias agresivas y autoagresivas de extraordinaria intensidad vinculadas con tempranas imágenes de sí mismo y de los demás.
Más allá del origen de esta agresividad, ya sea por causas genéticas o ambientales debidas a graves frustraciones tempranas, se descubre que da lugar a una ira y un odio que causan una atención especial, además de los problemas añadidos, como la tendencia a la escisión y a las conductas autodestructivas.

Junto a las ideas de Kernberg, en nuestro trabajo hemos podido ver que estas personas han sufrido una infancia tremendamente desgarradora, envuelta en continuos dobles vínculos. Son Personas caóticas, no preservan sus estructuras internas de identidad.
Existe una falta de cohesión interna, “te odio, por favor, quiéreme”. En esta frase, lo paranoide es la petición que muestra una necesidad enorme de cariño, están atrapados en un doble mensaje, son un gigante y un enano al mismo tiempo, confusos por indiferenciados, no tienen la posibilidad de hacer otra cosa que luchar por intentar reconocerse y el odio que desprenden y que sienten, es un odio que les ata y les impide diferenciarse (Herranz, T.1996). Odio abrumador, que se palpa, que se siente, odio que no saben diferenciar del amor, el odio con el que piden cariño “ Te odio, por favor, quiéreme”.

II. IDENTIDAD/AGRESIVIDAD Y ENVIDIA

A partir de las ideas mostradas intentamos acercarnos a su vivencia de la agresividad. Kernberg (1994) sostiene que debajo del odio manifestado en este tipo de pacientes está la agresividad y su consiguiente destrucción del otro o de sí mismo, pero en el fondo, ese otro es necesitado y deseado y su destrucción es igualmente necesaria y deseada. Cuando ese odio está mantenido en el tiempo y está instalado de una forma estable, crónica, siempre refleja el mal manejo de la agresividad , ese odio expresa la psicopatología de la agresividad.( Kernberg, 1994).
Entiendo desde el Psicodrama, así como desde otros modos de hacer en psicoterapia, que la incapacidad de relacionarse con las personas significativas del entorno, es decir, personas consideradas para los pacientes borderline como fuentes potenciales de atención y protección, con las que no pueden establecer una relación que no sea desde la idealización, si la relación es gratificante, o devaluarlas si la relación no lo es, es un aspecto fundamental a tener en cuenta y a tratar puesto que estas personas sienten la necesidad de destruir todo intento de compromiso emocional, toda relación íntima.

Otro sentimiento que aparece en estos trastornos es la envidia, envidia hacia los demás significativos, que conlleva un elemento destructivo del otro y de todo lo bueno que pudiera surgir en la relación con el otro. Existe una identificación con la persona originalmente odiada y necesitada que no es más que su propio odio y agresividad reflejado en el otro. La expresión de la agresividad surge porque necesitan del otro. La frase completada sería, “Te odio porque te necesito”, “ Te envidio porque te valoro”. Y la envidia impide que el sujeto se nutra del otro, aprenda del otro y por supuesto no puede disfrutar del otro.

Luego la pregunta más funcional que nos hacemos es ¿De qué se protegen?. Se protegen de una relación de cariño donde el otro pasaría a ser indispensable y tendría que destruirlo. Por eso lanzan mensajes de odio y rechazo, porque huyen del miedo a ser queridos. La agresividad que sostiene en el odio puede ser protectora frente al afecto o frente a la presencia del afecto que señala la ausencia. No pueden sentir que el otro es necesario para ellos porque sólo están llenos de necesidad, por eso cuando muestran el odio desde una postura en la que se creen Dios, debemos entender que es su modo de pedir que les quieran(Herranz,T. 1994). Se protegen de su propia destrucción, de ahí todos los miedos paranoides hacia el otro y hacia toda posibilidad de establecer un vínculo emocional.


Otra de las cuestiones que te planteas es el porqué mantener un vínculo con otro al que odias, ¿Qué sentido puede tener esto?. La organización de las formas de relación no sólo de establecen a través del amor sino que también los estados afectivos como la ira, el odio, en último término la agresividad, también son formas de organización. No han tenido figuras “suficientemente buenas” en las que apoyarse, no han internalizado una imagen buena del otro, no han tenido experiencias y sentimientos suficientemente buenos. La única forma de relacionarse y organizarse que han aprendido ha sido a través del odio, odio que expresa la carencia afectiva de la que han sido objeto y la parálisis en el desarrollo que han sufrido a causa de ello.


III. RELACIONES PRIMARIAS

Kernberg sostiene que el apego intenso a la madre frustradora es el origen último de la transformación de la ira en odio La destrucción de ese objeto malo pretende restaurar mágicamente al objeto idealizado, bueno, pero el proceso conduce a la destrucción de la capacidad del sí-mismo de relacionarse con el otro.
La posición teórica de Kernberg nos dice que el proceso interno que ha utilizado para sobrevivir a una pauta relacional materna destructiva es la destrucción del otro, para restituir una fantasía idealizada de relación plena y satisfactoria.
Entonces los borderline se identifican tanto con el si-mismo que sufre como con el otro sádico y la agresión en la relación lo abarca todo, se traga al propio sujeto. ( Kernberg ,1994).
La identificación con una madre que traiciona abre caminos a una destrucción vengativa de todas las formas de relación y de todo intento de vínculo.
La descarga indiscriminada de una agresividad que se dirige hacia fuera y contra uno mismo, hace pensar en una falta de desarrollo sano de las normas relacionales por un lado (superyo sano); y el colocar el amor al servicio de la agresividad hace que se obtenga una sensación de poder con su destructividad difusa, una sensación triunfante de autonomía y de ausencia de necesidad de otros.
Se observan esfuerzos evidentes por destruir el amor y el mantener cualquier tipo de compromiso emocional, de relación, de gratitud y compasión, en ellos mismos y en los demás.

En nuestra experiencia clínica, la función materna en los borderline siempre ha estado cargada de un componente confusional, el doble mensaje ha encubierto el rechazo. En otras, ha disimulado las descargas intermitentes de envidia, rivalidad y destructividad de la madre. Pero ese patrón que mostraría una relación de dos, hemos visto que en otros pacientes se distribuyen la confusión entre los diferentes miembros de la familia, y nos hemos encontrado una madre ambivalente, y negligente, pero la carga persecutoria la ha recibido del padre. Por lo que la trama mantiene los elementos confusionales, pero atrapa la vida del sujeto en sus relaciones de forma global.


IV. AGRESIVIDAD Y SEXUALIDAD

Kernberg (1967) cuando nos transmite la vivencia de la sexualidad de estos pacientes, nos dice que las relaciones sexuales se viven como aterradoras, peligrosas y destructivas, con falta de capacidad y con sentimientos prohibitivos contra el sexo en la que se ponen de manifiesto tendencias masoquistas graves.
Las idealizaciones que se establecen con la persona a la que aman son también exageradas y están marcadas por funciones defensivas contra la rabia, son idealizaciones frágiles y exageradas junto con etapas de fácil desvalorización. El rol central en la excitación erótica lo adquiere la agresividad. Transforman las relaciones dependientes en agresivamente destructivas. El intento por integrar la agresión en la excitación sexual como parte del reclutamiento al servicio del amor, tiene su principio en el punto del espectro que ocupa el paciente límite común. La escisión de sí mismo y de los demás de forma alternante, dentro del caos, le protege de la invasión y el control totales por la agresividad intolerable. A modo de pequeña ilustración clínica, sirva la anécdota de una paciente que cuando sentía placer en sus relaciones íntimas, agredía con rabia y sadismo al otro, según nos decía porque no era posible aceptar que el otro tuviera el poder de producirle placer.

Desde nuestro modo de sentir y compartir el Psicodrama, la agresividad debe estar al servicio del amor y de cualquier actividad sexual, es un componente esencial de toda sexualidad que enriquece la experiencia sexual y el amor. En circunstancias “normales”, la agresividad se coloca al servicio del sexo y el amor, enriquece la vida amorosa, no obstante, en circunstancias extremadamente patológicas, la agresividad puede reclutar el sexo, el amor y ponerlos al servicio de propósitos destructivos, del dolor y del sufrimiento.
Tanto en hombres como en mujeres, si las alteraciones en las vivencias sexuales son múltiples y la organización de la personalidad es claramente límite, el pronóstico general del tratamiento depende de la intensidad o severidad de la agresividad, de la medida en la que se mantiene el funcionamiento superyoico, del modo en que existe acceso a la moral convencional, y de la presencia o ausencia de una organización narcisista, es decir, de la integración de un si-mismo patológico grandioso.

V. COMO LUCHAN CONTRA SÍ MISMOS: DEFENSAS DE LA PATOLOGÍA BORDERLINE.

Las personas con patología borderline utilizan principalmente defensas de escisión y de bajo nivel como la idealización primitiva y la identificación proyectiva fundamentalmente, también la negación, la omnipotencia y la devaluación.
La escisión actúa de tal manera que concibes el mundo en base a dos polos opuestos extremos, desde fantasías omnipotentes hasta la ruina y catástrofe. Esta oscilación se da de forma muy rápida, tienen giros repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones sobre una persona en particular. Por eso la oscilación tan extrema entre aspectos contradictorios de sí mismo.
Bajo los sentimientos de inseguridad, autocrítica e inferioridad, se observa muchas veces tendencias omnipotentes y grandiosas que suelen expresarse como un firme convencimiento inconsciente de que tienen derecho a ser tratados de una forma especial. Son maniobras defensivas contra los sentimientos de necesidad y temor hacia los demás. La superficialidad de los vínculos emocionales tienen fines defensivos. Por un lado refleja la incapacidad de unir el amor con la agresividad y por otro el concomitante carácter estrecho, rígido y primitivo de sus disposiciones afectivas. También está directamente relacionado con su incapacidad para sentir culpa y preocupación y la imposibilidad de interesarse por otros.

El esfuerzo con fines defensivos que realizan para alejarse de todo compromiso afectivo demasiado hondo lo realizan por no provocar la actuación del temor a ser atacados por el otro con el fin de evitar temores paranoides vinculados con la proyección de imagen agresivas de sí mismo y de los otros.
Las imágenes de si mismo y la de los otros de origen agresivo y las imágenes de si-mismo y de los demás totalmente buenas y defensivamente idealizadas son tan intensas en este tipo de pacientes que su integración se hace imposible. Conciliar imágenes de sí mismo y de los otros, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenaría un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encerraría para las relaciones con los objetos buenos internos y externos; se produce por lo tanto una activa separación de carácter defensivo entre las imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos; en otras palabras, la disociación o escisión primitiva se convierte en la principal operación de defensa.

Los pacientes fronterizos tienen fuertes tendencias a la proyección. Colocan la agresividad y todas las cualidades negativas que uno piensa y siente de sí mismo, en el otro, y la otra persona, que es importante para él y a la que inconscientemente no quiere perder, siente la necesidad de controlarlo, ya que ahora les teme debido a lo que proyecta en el otro y así impedir que le hagan daño. Es decir, lo que me hace daño lo coloco en el otro, mantengo una relación cercana y lo controlo porque lo temo. Por lo que un borderline es una contradicción; quiere y no quiere al mismo tiempo. El sólo provoca el amor y el odio. Están atrapados en dobles vínculos.

Están llenos de mensajes contradictorios, el cariño está encubierto de rabia, sienten hostilidad. La forma de pedir cariño es agrediendo, “te odio pero quiéreme” “Te odio, por favor, no me abandones”. De nuevo, la frase correctamente construida sería “ Yo te odio porque te amo” (ya que no se puede odiar a alguien que no es importante para uno); “ Por favor, no me abandones porque te necesito” (Sólo se necesita a alguien que es importante).


VI. MODOS DE VIVIR LA RELACIÓN TERAPEÚTICA

La psicoterapia se vive muy intensamente, tienes la sensación de que te va a vapulear. Al terapeuta suele colocarlo en el papel de enemigo. La típica reacción transferencial de estos pacientes es el intenso temor y la desconfianza que inspira el terapeuta, lo viven como un ataque. El paciente le atribuye al terapeuta su propio odio y sadismo y llama la atención el vínculo tan intenso y dependiente con el terapeuta y a la vez el rechazo de depender de él, si no lo rechaza, tiene la fantasía de que el terapeuta le someterá al mismo odio y rechazo de explotación y persecución. Se van alternando los dos roles: el de perseguidor y el de víctima y los combina con el terapeuta. Se identifica con ambos roles mientras que proyecta el complementario sobre el terapeuta. Y detrás de la envestida por el odio existe una búsqueda de una madre ideal. (Kernberg, 1967).
El paciente borderline en tanto que empatiza con la fuerte agresividad proyectada, trata de controlar al terapeuta de manera sádica y arrolladora. El paciente puede ser consciente de su propia hostilidad pero siente que no hace más que responder a la propia agresividad del terapeuta, lo cual justifica su agresividad.
El riesgo que encierra la intensa agresividad expresada por el paciente en la situación transferencial-contratransferencial es tal que hay que tener cuidado con los círculos viciosos en los que el paciente proyecta su agresividad en el terapeuta y reintroyecta o le devuelve imágenes de éste gravemente distorsionadas por la acción de los derivados de impulsos agresivos proyectados, perpetuando así la primitiva relación con los demás y consigo mismo patológica.
El terapeuta, además de la función de contención y la gran carga de agresividad que recibe, tiene que ser cauto y tener cuidado puesto que es fácil caer en un proceso regresivo. Esto haría que el terapeuta se guiara por los impulsos del paciente, perdiendo los límites yoicos o adoptando una conducta hiperrígida. Puede caer en una posición masoquista donde acepta todo lo que le dice y hace el paciente o adoptar una postura narcisista de trato con el paciente de tal forma que desvaloriza al paciente y lo desprecia.
Las idealizaciones protegen al terapeuta de la proyección que el paciente hace en él de su propia agresividad y como gratificación de las necesidades narcisísticas.
Mediante este proceso el paciente proyecta en el terapeuta una primitiva representación “totalmente buena” de sí mismo y del otro, en tanto que busca impedir que esta imagen “buena” sea contaminada por sus malas representaciones de sí mismo y de los demás. Debajo de esa idealización se oculta la rabia, por lo que existen temores paranoides y primitivos, tendencias agresivas más o menos directas que van a colocar en el terapeuta.


Las dramatizaciones hay que manejarlas especialmente. Son pacientes que pueden oscilar, entre la máxima distancia afectiva, a una implicación que les pueda colocar en una situación confusional, por eso hay que estar atento, y siempre, dejándose llevar por la prudencia, parar y conversar cuantas veces sea necesario. Las escenas internas no desaparecen, por lo tanto, no hay ningún riesgo de que no se puedan cerrar las dramatizaciones inacabadas en otra ocasión (Herranz, 1999).También hay que poner especial énfasis en la contención afectiva y el cuidado afectivo que se muestra a estos pacientes, puesto que cualquier desatención lo viven como un abandono.
El proceso de cambio durante la terapia la entiendo desde la relación paciente-terapeuta, de tal modo que el manejar los procesos télicos, transferenciales y contratransferenciales es esencial para el cambio, y sobretodo, sosteniéndolo desde un “saberles querer”. Es un proceso en el que tienen que intentar reconocerse y quitarse la armadura del odio. El odio es organizador en la patología borderline y la experiencia afectiva de sentirse querido es disruptiva. (HERRANZ, 1999)
Por último voy a finalizar con una frase que recogimos de la Revista Brasileira de Psicodrama (HERRANZ, 1996) que me gustó mucho, creo que define muy bien como estas personas se sienten atrapadas emocionalmente, en la contradicción, en el lenguaje.
.
No puedo decir nada porque lo tengo todo,
aunque estoy absolutamente vacía.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

GUNDERSON, J. (2002) Trastorno Límite de la Personalidad. Guía clínica.
Barcelona, Ed. Ars Medica

KERNBERG, O. (1979) Desórdenes Fronterizos y Narcisismo patológico. Buenos
Aires, Ed. Paidós.

KERNBERG, O. (1994) La agresión en la perversiones y en los desórdenes de la
personalidad.Buenos Aires, Ed. Paidós.

KERNBERG, O. (1967) Trastornos Graves de la Personalidad. Buenos Aires,
Ed. Paidós.

HERRANZ CATILLO, T. (1996) Trastornos Narcisista y Borderline: ¿Una
frontera permeable?. Revista Brasileira de Psicodrama-vol.4-fasc.II,
p. 49-58.
HERRANZ CASTILLO, T. (1999) Psicoterapia Psicodramática individual.
Bilbao, Ed. Desclée De Brouwer.

VILLAMARZO, P. (1985) El yo y los mecanismos de defensa. Vol I,II,III. Madrid.
Ed. Instituto de Estudios Freudianos Oskar Pfister.
http://www.psicodrama.es/articulos/articulopsicodramas1.php

Te Odio por favor quiereme!

Trastorno límite de la personalidad

03 ago 2010 Dejar un comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

El Trastorno Límite de la Personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.2 Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados “dramático-emocionales”. Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.3

El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica (véase Apartado I), debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C. H. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el “límite”.

El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de “trastorno de la personalidad”, cuando se dispara el interés por esta patología. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos.

Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE, que lo divide en dos apartados, denominándolo “Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad” con dos variantes según el síntoma predominante, llamadas de “tipo impulsivo” y de “tipo borderline”. En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE, cuyo borrador alfa se publicará en diciembre de 2008, se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polémica a la que está sujeto el término, que se describe en este artículo y en el Apartado I, supondrá con toda probabilidad la desaparición del término “trastorno límite de la personalidad”

Criterios del DSM-IV-TR

La última versión del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar enfermedades mentales, define el TLP como “…un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.”28 El TLP se clasifica dentro del “Eje II” como una afección subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el “Eje I” que engloba trastornos más limitados. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Así pues, existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.29 Los criterios son:2
Criterios diagnósticos según el DSM-IV:

Síntomas afectivos
1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

Síntomas impulsivos
4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.
5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

Síntomas interpersonales
7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.
8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
Síntomas cognitivos
9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Psicopatología I: características generales de las personas con TLP

Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigación empírica.

• Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensión aversiva, de larga duración y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción.
• Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresión y ansiedad. También sensibilidad temperamental a los estímulos emocionales.54
• Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de fragmentación o ausencia de identidad y sentimientos de victimización.
• Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos, reaccionando enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos.
• Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo:
• En sus sentimientos hacia los demás, generalmente tras una decepción o la percepción de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada búsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta.51 También aparecen signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones.56
• La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa.
• Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanías, el sexo no seguro, la ludopatía y conductas imprudentes en general.
• Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptación e inseguros en su identidad.51
• Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV,28 como deliberadamente manipuladores o personas difíciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales.58 59 60
• Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia.61 Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobreimplicación y desentendimiento.
• Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrés crónico y conflicto en relaciones románticas, insatisfacción con sus compañeros románticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrómicos pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP.

Personalidad Límite

03 ago 2010 Dejar un comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

La Personalidad Límite es el conjunto dinámico de disposiciones de la conducta y rasgos de la personalidad que se dan en especial en las personas que padecen el trastorno límite de la personalidad. Se caracteriza por una marcada impulsividad, accesos de ira incontrolada e inapropiada, inestabilidad y desregulación emocional, disociación, pensamientos extremos y un gran temor al abandono (real o imaginado) que les lleva a realizar esfuerzos enormes para evitarlo. Los rasgos de la personalidad pueden proceder de los patrones recibidos del ambiente, en especial familiar, en la temprana infancia, en el que contribuyen distintos tipos de abuso, negligencia, abandono o invalidación. Estos estímulos ambientales interactúan con la biología del individuo, de modo que producen grados y variantes de esta personalidad, que en caso de implantarse en individuos con una vulnerabilidad biológica especial, pueden dar lugar al Trastorno límite de la personalidad.

Análisis de la personalidad Borderline
En este apartado vamos a repasar los rasgos vistos en el anexo III, pero examinando cuales son los más centrales, cuales se derivan de ellos, y como se condicionan los unos con los otros. Entendemos como rasgos centrales aquellos que están más directamente influidos por las causas subyacentes, que en los modelos más extendidos se acepta que provienen de una interacción entre la biología del individuo y su entorno.

Pensamiento
Los afectados por el Trastorno límite tienen unas pautas de pensamiento dicotómico características, también llamadas “pensamiento de blanco o negro”. De forma análoga encontramos patrones cambiantes de extrema idealización o devaluación de ciertas personas. Raramente consiguen mantener una idea emocionalmente constante de las personas significativas. La autoimagen oscila entre la inferioridad y las fantasías de omnipotencia (o megalomanía). Esto último es lo que motiva que los afectados hasta cierto punto asuman simultáneamente ideas básicas contrapuestas. Todas estas pautas de pensamiento se caracterizan por dos cosas: Primero por “procesos de pensamiento fragmentado” y el segundo por procesos de pensamiento “primitivo” o primario. Ambas pautas están asociadas con la identificación proyectiva, que se encuentra muy pronunciada en los pacientes borderline. La identificación proyectiva es un mecanismo de defensa, en el que partes del Yo se separan y se ven reflejadas en otra persona. Estas serán entonces percibidas inconscientemente como partes de su propio Yo, de modo que algunos contenidos propios (valores, pensamientos y sentimientos) se perciben como pertenecientes a la otra persona.

Las formas típicas de pensamiento se dan especialmente en determinadas situaciones y en conjunción con ciertos objetos, como cuando la persona afectada esta fuertemente emocionado, en especial por objetos significativos para el sujeto. Por lo demás, las personalidades Borderline, dentro de su situación, son tan normales como cualquier otra persona en cuanto a su forma de pensar.

Síntomas psicóticos
Como síntomas psicóticos típicos en los borderline encontramos el pensamiento mágico, que es especialmente común en los casos más graves. Pero es una cuestión controvertida si realmente se pueden considerar pensamientos psicóticos. Además se dan alucinaciones e ideaciones paranoides de poca duración. Las ilusiones sensoriales, no obstante, deben ser consideradas como pseudopsicóticas, porque a diferencia de las experiencias psicóticas genuínas no son percibidas como provenientes del exterior, sino como procedentes del interior, es decir, de uno mismo. Muchos expertos clasifican estos síntomas dentro de los trastornos disociativos. Las opiniones y estimaciones de cuanto deben durar los síntomas para ser clasificados como “de corto plazo” o “de largo plazo”, y de cómo son de importantes, son muy distantes entre autores. Dulz y Schneider dan también por seguras las fases psicóticas largas en los casos de Borderline más serios (Mentzos 2001). Rohde-Dachser (1989) se refiere a estas situaciones como mini-psicosis, que se dan en especial en las terapias cuando se llega al fondo del conflicto que afecta al paciente. Kernber no ve rasgos psicóticos en el TLP, sino que habla de defectos ocasionales o errores en la forma de apreciar la realidad.

Mucho más frecuentes que los síntomas (pseudo)psicóticos son los síntomas disociativos asociados con el TLP. Siempre están en el primer plano de la sintomatología (Herpetz, Sass 2001). La disociación consiste en que la estructura del Yo del individuo no ha quedado cerrada (integrada) como una unidad. Kernberg (basándose en Melanie Klein) desarrolló un modelo distinto de cómo se origina la división del Yo en el TLP. El modelo es aceptado por algunos investigadores importantes del trastorno, pero actualmente tiene en contra a la mayor parte de los círculos profesionales.

Así pues, los trastornos disociativos son reacciones naturales a un estrés mental extremo. Las experiencias improcesables se quedan indefinidamente congeladas y -dependiendo de la severidad- separadas en diversos grados de la personalidad. Esto incluiría sentimientos extremos y pensamientos hasta partes más o menos autónomas de la personalidad que son contradictorias y que más tarde pueden activarse.

Síntomas disociativos
Estos trastornos afectan a cada TLP en diversos grados de severidad y también de diferentes modos. Entre ellos están la despersonalización, la desrealización, los estados crepusculares, trastornos de pensamiento y amnesias (parciales), himnesias, pensamientos obsesivos y perdida de control cuando las cargas emocionales fragmentadas se (re)activan.

Conducta social

General

En el trato con otras personas, les resulta difícil establecer los límites. Por ello, el contraste entre el “miedo a la intimidad” y el “miedo a estar solo” juega un papel esencial (ver la sección “miedos específicos”). Puede darse el caso de que los afectados ofendan a otros, incluso de modo inconsciente. Esto puede ser una manifestación de agresividad o puede estar desencadenada por el miedo a la proximidad. Las situaciones emocionalmente extremas pueden dar lugar a conductas impulsivas, especialmente en el caso de una ofensa dolorosa o supuesta y en situaciones sociales críticas. Más adelante veremos individualmente estas situaciones. También hay otras formas posibles de reaccionar contra las ofensas, como el retraimiento y/o el desprecio. Además de estos aspectos los afectados pueden poner de manifiesto conductas excéntricas. En algunos casos los afectados muestran una pauta de frecuentes cambios en sus contactos y círculos sociales. También dentro del área sexual puede conducir a conductas patológicas, anormales o de riesgo, con fases alternantes de anhedonia y promiscuidad, lo cual puede constituir una forma de autoagresión. Esto suele darse especialmente en las víctimas de abusos (sexuales o no) en la infancia. Otros rasgos que se pueden encontrar en varios aspectos son la conducta manipulativa y el control compulsivo. La conducta manipulativa, por ejemplo, puede tener el propósito de evitar abandonos. Además, otros sujetos pueden intentar estabilizar su balance interno mediante las proyecciones identificativas arriba descritas. Esto puede suponer un agobio para las relaciones. Durante las conversaciones los afectados examinan muy intensamente los comentarios y las señales de comunicación (gestos, expresiones faciales, formas del habla) por sus especiales características. Esto puede significar que por desconfianza, miedo o una frágil autoimagen tratan de ver posibles ofensas.
Formas de apego
En la Teoría del apego se discuten las diferentes formas de generar vínculos estrechos que se encuentran en los pacientes Borderline. Las investigaciones sobre el apego han demostrado que los afectados muestran con mayor frecuencia un estilo de apego inseguro en la edad adulta. En particular, se ve una forma desorganizada de estilo de apego. La investigación psicoanalítica sospecha especialmente de la existencia de una relación entre el apego ambivalente-inseguro y el apego desorganizado en el desarrollo de la personalidad TLP.

Apego Inseguro-ambivalente
Los vínculos inseguro-ambivalentes son el contraste de los inseguro-evitativos, pero ambos tipos se usan y aparecen en diferentes tipos de trastorno de la personalidad. Las personas que manifiestan un tipo de vínculo inseguro-evitativo rechazan las relaciones estrechas y no parecen necesitarlas. Este tipo de vínculos surgen primariamente por un rechazo temprano. La otra variante de vínculo es la propia del TLP. Las personas que muestran vínculos inseguro-ambivalentes tienden internamente a “colgarse” de la persona con la que establecen el vínculo. No obstante muestran al mismo tiempo ira y enfado. De una mano manifiestan al principio un gran anhelo de relacionarse y deseos de fundirse en la relación. Por otra parte añaden a esto en realidad sentimientos de estar agobiado y forzado. Este tipo de vínculos se han desarrollado a partir de un apego inseguro a los individuos de referencia en la temprana infancia y a su conducta impredecible. La conducta impredecible se les trasmite así caracterizando más tarde sus patrones de relación.
Apego inseguro-desorganizado
Los vínculos inseguro-desorganizados constan de dos subtipos: hostil-sancionador y reconfortante-solícito. Ambos se desarrollan a partir del mismo trstondo (abandono y/o malos tratos), pero posteriormente los afectados se quedarían enquistados en uno de estos dos estilos: no pueden cambiar con flexibilidad entre uno y otro. Aunque el tipo hostil-sancionador está más descrito en otros trastornos, también se puede encontrar en el TLP. El estilo reconfortante-solícito es mucho más frecuente en el TLP. En ambos casos los TLP los afectados tratan de controlar sus relaciones con otros.
[editar]
Relaciones

La conducta en las relaciones es uno de los rasgos principales de los trastornos de la personalidad y especialmente en el TLP juega un papel dominante (Huber 2005). Las relaciones tienen una gran importancia para los afectados, pero tienen perturbada su capacidad para mantenerlas. Las relaciones de pareja discurren de manera muy individual y en ocasiones pueden funcionar bien. No obstante los impulsos negativos pueden ser a veces devastadores, de modo que puede suceder que los daños acaben con la relación. En algunos casos los compañeros sentimentales involucrados en una fuerte relación pueden necesitar después de algún tiempo ayuda psicológica, especialmente por traumas leves a causa de transferencias traumáticas. Son particularmente problemáticas las relaciones en las que ambos compañeros están afectados, porque tienen distintos tipos de vinculación, son ambos sensitivos y porque los factores de interferencia se acumulan. Suelen tener algunas relaciones largas y difíciles con frecuentes separaciones y reencuentros. El como terminen esas relaciones depende de los estilos de vínculo de los compañeros. Básicamente se puede decir que cuanto más semejantes, mejor. Por tanto, incluso las relaciones entre afectados tienen posibilidades de funcionar bien.

Emocionalidad

Inestabilidad afectiva

Los afectados viven en un mundo emocional extremo e inestable. Pueden manifestar esto en cambios rápidos de humor y profundas crisis emocionales. El umbral de enfado o irritación es muy bajo. Incluso pequeñas circunstancias pueden ser fuertes impulsos emocionales desencadenantes y ciertos estímulos pueden ser difíciles de procesar, de modo que fácilmente puede suceder que experiencias negativas, como ofensas o reproches puedan bloquearles emocional y mentalmente. Les resurgen como flashbacks y les lleva bastante tiempo volver a los recuerdos normales. A pesar de tales sensibilizaciones los afectados experimentan extremos temores y un estrés difuso, con lo cual no perciben diferenciadamente las distintas emociones. A causa de este fuerte mundo emocional se llega a trastornos del sueño persistentes. No todos los afectados tienen estos problemas permanentemente y con la misma intensidad, pero todos ellos tienen que luchar con ellos.

Control de los impulsos
El pobre control de los impulsos conduce a una pauta intensiva de trastornos de la conducta. Esta conducta es primariamente autoagresiva pero también puede ser heteroagresiva. Los afectados intentan de forma característica suprimir los impulsos, lo cual los distingue de las personalidades antisociales. No obstante les repercute su impulsividad en el pensamiento y la conducta social.

Dinámica emocional
Los sentimientos característicos del TLP son el miedo, la ira y la desesperación, también sentimientos de culpa y depresión (o tristeza, vacío y derrota). Se pueden experimentar intensas emociones de forma consciente, aunque también subliminalmente. Los aspectos emocionales funcionan en la dinámica de poder-impotencia, que es como el hilo conductor de la personalidad. La impotencia corresponde con el desvalimiento y está asociada con la desesperación mientras el poder supone lo opuesto, significando control. El miedo y la ira ( y su principal consecuencia, la agresión) se localizan entre estos opuestos. La deses peración es un sentimiento extremo del espectro humano y está en el polo negativo. El miedo (o pánico) y la ira (o agresión) resultan de la desesperación (o sentimientos de impotencia) y se mueve en la dirección del supuesto polo positivo. De acuerdo con las principales escuelas la agresión surge del sentimiento de amenaza existencial, especialmente desde una amenaza percibida por la estructura del Yo. Por tanto, la agresión está provocada por el miedo. Según el contexto, pueden mostrar compulsiones de control consciente o inconsciente, así como violencia potencial y ambición patológica. Esto se puede referir a su propia personalidad y a su propia organización, pero también a contextos sociales también en conexión con la relación de objeto perturbada.

Producción de fases de afectividad neutra
A muchas personas con estructura borderline les sucede que pasan de estados de irritabilidad y gran carga emotiva a fases de ausencia completa de emotividad. El sujeto es cada vez menos sensitivo hasta que desaparece la más pequeña traza de sentimiento. Muchos afectados se sienten irritados por estos estados, sin embargo la mayoría se siente más aliviada. Hoffmann, Dulz y Schneider describieron este fenómeno como un mecanismo específico como defensa contra la ansiedad además del encolerizamiento, las acciones (control del temor mediante la auto y heteroagresión)y la proyección. Si los pacientes consigen suprimir constantemente las emociones, cambiarán el cuadro por el de un Trastorno esquizoide de la personalidad. Algunos investigadores (Herman, Sachsse, Huber) ven este estado “sordo” como una forma típica de disociación: la persona cae en otro estado de la personalidad. Las condiciones extremas que pueden darse con frecuencia, como la conducta autolesiva, la conducción temeraria o el abuso de sustancias pueden ser un intento de reducir la tensión o calmarse.

Miedos específicos del TLP
Los afectados, generalmente, sufren de pronunciados miedos que se correlacionan con cada contenido. Los temores no siempre son consistentes y se dan varios tipos de estos de sentimientos. Pueden ser de ansiedad generalizada pero también ataques aistados de ansiedad (por ejemplo, ataques de pánico) y varios trastornos fóbicos. Pero ciertos tipos de temores son particularmente frecuentes e intensos y por tanto son específicos del TLP.

Miedo a la proximidad
Los afectados por el trastorno tienen miedo de la intimidad y a conceder demasiado poder a los otros. Este temor se puede dar tanto de forma consciente como inconsciente, y paradójicamente puede darse simultáneamente con el miedo a la soledad (ver más adelante). Como “miedo por una fantasía de ser anulado” señala Sven Hoffman(2001) una forma básica de ansiedad que también se aplica igualmente al miedo a ser dominado. Pero realmente está acoplado a una fuerte pérdida de de realidad. Los afectados tienen pensamientos mágicos, que les llevan a temer extinguirse. La proximidad se percibe aquí como una experiencia muy intensa que les dice que amenaza su propia estructura.

Miedo a la soledad
El miedo a la soledad se refiere a la pérdida de una relación. Incluye dos componentes: miedo a la pérdida de un objeto social y miedo a la pérdida del amor del objeto. Estos miedos arrancan del deseo de aumentar la proximidad en las relaciones sociales, los llamados “deseos de fusión”. Además, los afectados tienen miedo a un abandono inmediato. Es la pérdida de un ser querido, por ejemplo.

Miedo a perderse a sí mismo
El miedo a la pérdida de sí mismo es un término a veces mal interpretado y no debe confundirse con el miedo a la muerte. Es un miedo que los borderline tienen a perder su propia personalidad, su identidad y en sentido amplio, a su Yo. Según Hoffmann (2001) estos temores provienen del intento de neutralizar los miedos al abandono y a la pérdida arriba mencionados. Al menos son experimentados como tan amenazadores como los miedos causativos. Otras teorías (Herman, Huber) dicen que son el resultado de síntomas disociativos.

Miedo de sí mismo
El miedo a si mismos proviene de temores a perder el control sobre sus propias fantasías, deseos o emociones problemáticas. Esto significaría, por ejemplo, para alguien que está sobrecargado por su ira, que ya no podría diferenciar sus fantasías de la realidad o bien que acabaría cendiendo ante un apremio compulsivo. Este miedo también está presente en los trastornos neuróticos, en particular en los fóbicos y de ansiedad. Sven Hoffman (2001) los asignó al “subgrupo neurótico”.

Miedo de regresión estructural
El miedo a la regresión estructural es un temor consciente o inconsciente a perder de nuevo el estatus del Yo, por ejemplo, a no poder mantener sus progresos o capacidades. Esto significa que las personas afectadas por el TLP parcialmente son muy competentes, pero sufren severas presiones internas. Como resultado, muchas veces se tienen que en frentar al fracaso, tanto profesional como en su vida privada. Este miedo se forma como resultado de una “debilidad específica del Yo” (o fragilidad del Yo).

Conductas autolesivas y tendencias suicidas
Las conductas autolesivas en el TLP se enclavan dentro de las tendencias suicidas, aunque no estén destinadas a provocarse la muerte. Hay diferentes tipos de conductas suicidas en un sentido estricto, como los daños físicos provocados por cortes, sangrados, pellizcos, quemaduras y otros métodos. Además existen formas más indirectas como el abuso de sustancias, trastornos de la alimentación y en general por excesos. La conducta autolesiva, en términos más amplios, serían los actos, conscientes o inconscientes que pusieran bajo amenaza a los afectados, en una situación peor, o les creara dificultades. Para un tratamiento de las tendencias suicidas, leer el apartado El riesgo de suicidio en el TLP La mayoría de ests personas padecemos anorexia y/o bulimia.

Personalidad Límite – Tomado de Wikipedia

Mecanismos de Defensa

03 ago 2010 Dejar un comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

MECANISMOS DE DEFENSA EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Mª José Fernández Guerrero
Facultad de Psicología
Universidad Pontificia de Salamanca

Dentro de los trastornos de personalidad existentes es, quizá, el trastorno límite el más llamativo, inquietante y sorprendente, el que genera más dudas y el que, a lo largo de la historia, ha sido sometido a debates, dudas sobre su existencia como trastorno independiente, maltratado como un compendio de síntomas, calificado como cajón de sastre donde todos los síntomas caben… en fin, que es probable que haya sido una de las alteraciones que más quebraderos de cabeza ha traído tanto a pacientes como profesionales y familiares. Es la existencia de foros como esta Asociación Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de la Personalidad y otras Asociaciones similares donde se puede ir construyendo una plataforma que dé relevancia a las investigaciones y estudios sobre los trastornos de la personalidad en general y el TLP en particular, por lo que siempre es un honor colaborar en cualquier medida con ellos.

Todas las personas hemos de funcionar en la vida poniendo en marcha una serie de mecanismos de defensa o de afrontamiento que hagan de escudo ante las circunstancias adversas con las que nos podemos ir encontrando. Es como nuestra “piel psíquica”, que se adapta a la distinta temperatura ambiente o a los rayos del sol para que nuestro organismo no quede dañado. De la misma forma, un psiquismo sano, sin conflictos y sin alteraciones aparentes (aunque, en realidad, ¿quién no tiene algún punto conflictivo dentro de sí?) ha de emplear una serie de estrategias que le ayuden a vivir y disfrutar de la vida en su sentido más pleno. Hago este comentario introductorio porque tradicionalmente se ha tendido a patologizar el concepto de defensas, considerando la puesta en marcha de éstas como un proceso perteneciente a distintos niveles de trastornos mentales: si excluimos la sublimación, el resto de los mecanismos defensivos propuestos primero por Freud y sistematizados más tarde por su hija Anna pertenecen al ámbito de lo “anormal” poniéndose en liza el asunto de los mecanismos primitivos (identificados con lo psicótico) frente a los más evolucionados (o neuróticos). Pero vayamos por partes.

Es necesario tener en cuenta que los pacientes TLP son personas que sufren, que tienen los sentimientos a flor de piel, que perciben la realidad de una forma muy concreta y que ante determinados acontecimientos frustrantes su capacidad de afrontamiento se ve mermada. Por lo general, el suceso que encierra más amenaza para estas personas es el abandono, el ser abandonado por alguien querido o relevante para él/ella supone el perder su identidad como persona, el no ser nadie, el vacío y el dolor irresistible. Es esta intolerancia a la soledad o a su mera posibilidad lo que le hace poner en marcha todo su arsenal defensivo para entrar en el combate que supone el día a día. Los pacientes borderline (como todos) necesitan defenderse ante lo que les hace daño y es por ello por lo que despliegan una serie de procesos, en su mayoría inconscientes, que les ayude con esta tarea.

Es esta intolerancia a la soledad o a su mera posibilidad lo que le hace poner en marcha todo su arsenal defensivo para entrar en el combate que supone el día a día. Los pacientes borderline (como todos) necesitan defenderse ante lo que les hace daño y es por ello por lo que despliegan una serie de procesos, en su mayoría inconscientes, que les ayude con esta tarea.

Situándonos en una perspectiva psicoanalítica clásica, el autor que ha realizado una sistematización mejor de los mecanismos defensivos puestos en marcha por los sujetos TLP es Otto Kernberg (1975, 1984), considerando este aspecto uno de los puntos clave para el diagnóstico. Para él (y la mayoría de los psicoanalistas) la escisión y sus mecanismos asociados, como la idealización, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico, pero acarrean el precio de debilitar la fuerza del Yo, reduciendo su capacidad adaptativa y su flexibilidad. De esta forma, el empleo sistemático de defensas resta frescura y fuerza a la personalidad del sujeto.

Aunque, como hemos dicho, los mecanismos de defensa han sido puestos de manifiesto por los modelos dinámicos, otras modalidades terapéuticas y otros autores no psicoanalistas han hablado de la importancia de este tema en estos pacientes, llamándolos de otra forma pero refiriéndose a conceptos similares. Los llamemos mecanismos de defensa, de afrontamiento, escudos o como sea, vamos a revisar algunos de los más utilizados por los sujetos límite.

ESCISIÓN

La escisión (splitting) es considerada el mecanismo más primitivo existente, puesto que se pone en marcha en los primeros momentos de vida del infante humano. En estos momentos iniciales, el niño necesita separar radicalmente lo gratificante de lo frustrante para ir organizando su mundo psíquico; si no lo hace así, caerá en una situación confusional y no podrá defenderse del peligro puesto que no sabrá de dónde procede. Es una estrategia defensiva básica el ser capaz de situar con exactitud lo bueno y lo malo, lo peligroso y lo inofensivo, lo placentero y lo displacentero. De esta forma sabremos qué hacer en cada momento, de dónde viene el peligro y nos podremos preparar para ello.

Desde una perspectiva cognitiva, A. Beck (1990) y M. Linehan (1993) se refieren a la escisión como pensamiento dicotómico o pensamiento del “todo o nada”, considerándola una de las distorsiones cognitivas más frecuentes del TLP. En este sentido, el pensamiento dicotómico tiende a ver la realidad en términos de categorías mutuamente excluyentes y no en un continuo. Dicho de una forma práctica: para un paciente TLP la realidad se distribuye en blanco y negro, buenos y malos, conmigo o contra mí, todo está escindido, distribuido en dos grupos extremos sin que haya zonas intermedias. De esta forma una persona puede ser amada u odiada, pero es inconcebible que pueda ser ambas cosas, no es posible que las personas tengamos aspectos amables y bruscos, no es posible que te quiera alguien que antes te ha echado una bronca…

De esta forma la evaluación de las situaciones según términos extremos lleva a respuestas emocionales y acciones también extremas, a cambios abruptos entre estados de ánimo opuestos permitiéndoles obviar información que no pueden tolerar. En este aspecto, el pensamiento típico del sujeto límite se expresaría de la siguiente forma:

“Algunas personas son buenas y todo respecto a ellas es perfecto. Otras personas son profundamente malas y deberían ser severamente culpadas y castigadas por ello” (Mason & Kreger, 1998, p. 55).

Pero la escisión, pensamiento dicotómico o del “todo o nada”, puede manifestarse en otras conductas perfectamente reconocibles en personalidades límite:

Con su dificultad de integrar los aspectos placenteros y displacenteros de la persona significativa, el color del sentimiento que tenga hacia él/ella vendrá dada por la última interacción que hayan tenido: si lo último que ha hecho con su pareja fue discutir, ésta (su pareja) será un ser absolutamente despreciable (y remarcamos absolutamente porque sus afirmaciones son tajantes, sin dejar resquicios, totalitarias).

Cuando hay un problema sólo hay una solución y, además, ésta es inmutable. No es fácil que estas personas puedan tener diferentes puntos de vista al mismo tiempo (aunque, como veremos, la inconstancia en su vida, ideas y opiniones es otra característica crucial).

Los esfuerzos suelen ser de tipo extremo: no son capaces de dedicar un espacio de tiempo a cada una de las tareas o cosas que tienen entre manos, sino que acometen una abandonando por completo las demás. Si están leyendo un libro, no hacen otra cosa hasta que lo acaban, o hasta que se cruza otra tarea y dejan inacabada la anterior (que suele ser lo más frecuente).

El sadismo y el masoquismo, tan frecuentes en estas personas, son reflejo también de aspectos escindidos del Yo.

Tienen la necesidad de que la naturaleza de las relaciones que mantienen con otras personas esté extraordinariamente bien definida: o es amiga/o de otra persona, o es su amante, o su compañero/a… pero no varias cosas a la vez.

Es un mecanismo de defensa que les ayuda a llevar mejor (temporalmente y a corto plazo) una situación que en ese momento es intolerable para ellos. Sin embargo es un tipo de pensamiento variable, que no está presente en todo momento, poniéndose en marcha sobre todo en situaciones de activación emocional.

Pero esa dicotomización no está sólo dirigida hacia el mundo exterior y hacia los demás, sino que estas personas también muestran visiones contradictorias coexistentes e imágenes de sí mismas que alternan de día en día o de hora en hora: por la mañana puede sentirse la reina del Universo, por la tarde la mujer más desgraciada y más sola, todo en función de que obtenga lo que necesita de los otros ya que su identidad se fundamenta en su relación con las personas significativas.

La escisión se produciría entre áreas o parcelas psíquicas, lo que impediría que coexistan opciones diferentes y es que “dividir el mundo en bueno y malo lo hace más fácil de entender” (Mason & Kreger, 1998, p. 57).

NEGACIÓN

Desde el punto de vista psicoanalítico se contemplan dos tipos de negación, representantes de la dialéctica mundo interno vs mundo externo:

Negación de la pulsión: prototipo de mecanismo neurótico, consiste en el rechazo de contenidos instintivos o pulsionales, sentimientos o deseos intolerables para el propio sujeto. Es una estrategia madura, evolucionada, que permite la plena adaptación de la persona a su realidad aunque con conflictos puntuales.

Negación de la realidad: Prototipo de mecanismo psicótico, se refiere al rechazo de la toma de conciencia de la realidad por ser extremadamente intolerable. Así, la esquizofrenia o los trastornos gravemente delirantes o alucinatorios serían los grados máximos de negación de la realidad. Pero no nos engañemos, por muy primitiva que sea esta estrategia, todos, en mayor o menor medida, hemos tenido que echar mano de ella, por ejemplo ante una noticia impactante (“¡no puede ser cierto!”), o cuando nos evadimos de la realidad y hacemos castillos en el aire, soñando con una situación ideal.

¿Y los pacientes TLP? La negación de los pacientes límite consiste en la incapacidad de reunir dos áreas de conciencia emocionalmente contradictorias, realizando una función de reforzamiento de la escisión. El sujeto se da cuenta de que sus percepciones, sentimientos y pensamientos sobre sí mismo o sobre otras personas son opuestos a los que había tenido en otras ocasiones, pero el recuerdo carece de repercusión emocional y su memoria no puede influir en la forma en la que siente ahora. Puede manifestarse como falta de interés, la persona tiene clara conciencia de lo que está ocurriendo pero niega su implicación emocional. Es como si su vida estuviera repleta de “cosas que pasan”, no de cosas que él vive y siente.

Constituiría no tanto una negación de la realidad ni una negación de la pulsión sino, más bien, una negación de la emoción, convirtiendo a estas personas en una especie de “inconscientes emocionales”.

Los episodios micropsicóticos que padecen muchos pacientes TLP, con experiencias alucinatorias y delirantes breves, pasajeras y que no dejan defecto, en algunas ocasiones pueden responder a una puesta en acción del mecanismo de negación de la realidad en su más puro sentido. Podemos asistir, de esta forma, a una manera de poner voz y forma a un miedo interno del paciente, al intento de rechazar el vacío y el sentimiento de abandono. En el momento en que éste retoma el control de la situación, el episodio remite y ya no necesita acudir a estrategias defensivas.

IDEALIZACIÓN-DEVALUACIÓN

Los sujetos fronterizos tienden a ver a los demás como extremadamente buenos o como absolutamente perversos, apoyándose, una vez más, en el mecanismo de escisión que, como vamos observando, se constituye en la base a partir de la cual se estructuran otros procesos defensivos. Crean imágenes de los otros absolutamente buenas o malas, poderosas y alejadas de la realidad, exagerando patológicamente sus atributos y dotándolas de facultades extraordinarias, con un significado importantísimo para el paciente (a modo de idea sobrevalorada).

”Perciben a las otras personas como brujas malvadas o como hadas madrinas, como santos o como demonios. Cuando parece que estás satisfaciendo sus necesidades, te ven como a un súper-héroe. Pero cuando perciben que les has fallado, te conviertes en un malvado villano” (Mason & Kreger, 1998, p. 30).

Como nos señalan Mason & Kreger, el cambio en la categoría de maravilloso a malísimo puede depender de aspectos tan aparentemente triviales (un retraso en una cita, un olvido, una sonrisa no producida en el momento preciso…) que hunden al sujeto no-TLP en la mayor confusión, pues sienten que, como titulan los autores antes mencionado su “Biblia de los no-TLP”, tienen que andar sobre cáscaras de huevo porque cualquier pequeño desliz puede hacer girar el tono de las cosas. Las idealizaciones y las devaluaciones no son fijas, pudiendo cambiar una misma persona de rol en cuestión de momentos, pasando de héroe a villano varias veces al día; el sujeto límite puede sustituir el objeto de amor en cuanto comprueba que el anterior es defectuoso para, de este modo, completar el ciclo de ascensión/caída con otra persona.Estas personas pueden tener el mismo tipo de sentimientos y percepciones que los demás, pero viven y sienten de forma tan intensa, su grado de vulnerabilidad es tan alto, que todo adquiere características desproporcionadas.

De esta manera los sujetos TLP perciben el mundo dividido en dos: una parte persecutoria llena de objetos peligrosos que le pueden atacar y destruir (y abandonar), y otraparte poblada de objetos buenos en los que poder refugiarse contra el ataque de “los malos”.

OMNIPOTENCIA Y GRANDIOSIDAD

Hay ocasiones en las que los sujetos límite necesitan defenderse de sus sentimientos de vacío, devaluación y ruina poniendo en funcionamiento, a modo de formación reactiva, estrategias de tipo hipomaníaco que intenten poner una tapadera a sus emociones desoladoras.

Cuando, según el mecanismo anterior, se ha producido una idealización, la persona idealizada es tratada de una forma despiadada y posesiva; para defenderse de los sentimientos de inseguridad, autocrítica e inferioridad, los pacientes fronterizos muestran muchas veces tendencias omnipotentes y grandiosas manifestadas como un firme convencimiento de que tienen derecho a esperar de los demás gratificaciones y recompensas y a ser tratados como personas privilegiadas y especiales. Incluso cuando se sienten personas despreciables, siguen siendo especiales y grandes en su “despreciabilidad”: son los más odiosos y las peores personas del mundo, lo cual también es una forma de alimentar el narcisismo herido: consiste en ser “lo más”, si no se puede ser el más feliz se puede ser el más desgraciado, reclamando atenciónpor ello porque es su derecho.

PROYECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA

La esencia del mecanismo de proyección radica en la expulsión fuera de sí de aspectos no aceptados por el sujeto. Es un “poner fuera”, la persona niega sus propias características no aceptadas atribuyéndoselas a otra persona. En el sujeto límite, el defecto que ve en los demás es el mismo que no puede ver en sí mismo. Cuando una persona con TLP nos ataca, está consumida por sus propias necesidades. También puede estar desplazando la rabia hacia nosotros como resultado de la frustración que sufrió en el pasado. Si intenta manipularnos, está intentando controlar su propia vida, en realidad no la nuestra.

Otras veces la proyección es una exageración de algo que tiene cierta base real: el paciente siente que su pareja le odia cuando en realidad sólo está enfadado. A modo de interpretación delirante light, a partir de un detalle real (el enfado, mala cara o una respuesta algo brusca) elabora una construcción ideativa irreal (me odia). A la expulsión de elementos fuera de sí se le añade la tendencia a exagerar (estilo hiperbólico, según Zanarini & Frankenburg, 1994), la hipersensibilidad, la escisión o pensamiento del “todo o nada”, con lo cual el cuadro situacional se completa.

La esperanza del paciente límite es que proyectando los aspectos desagradables en otra persona pueda sentirse mejor consigo mismo, lo que consigue por un tiempo determinado. Pero al final el malestar regresa, iniciándose de nuevo el proceso.

Otro propósito de este mecanismo es el intento por parte del TLP de ocultar al otro que no es perfecto lanzando una especie de cortina de humo, ya que si la persona significativa se da cuenta de su poca valía podría abandonarle, temor básico de todo sujeto TLP.

Proyectar las características y sentimientos negativos en la otra persona es una forma de mantener la atención dirigida fuera de sí mismo. “La mejor defensa es un buen ataque”: antes de que me digas que me vas a abandonar te digo yo que eres un insensible por no darte cuenta de cómo estoy.

Después de muchas acusaciones y atribuciones de sentimientos y pensamientos procedentes del sujeto borderline, la otra persona puede empezar a creerse todo ello, comenzando a reaccionar y a comportarse de forma que convierte en ciertas las acusaciones de la persona límite.

En esto consiste la identificación proyectiva. Si alguien importante para nosotros desvaloriza continuamente lo que sabemos o cómo hacemos las cosas, acabaremos por creérnoslo. A veces se convierte en una especie de profecía autocumplida: la persona fronteriza teme tanto que su pareja le abandone que ontinuamente le está exigiendo demostraciones de amor eterno y exclusividad, con ataques de celos cuando siente que le ha traicionado. Al final los temores se confirman: su pareja le abandona porque no puede soportar tales explosiones y tanta tensión. Así, los temores del fronterizo se justifican y se confirman.

Aun siendo estos mecanismos los tradicionalmente contemplados, hemos de repetir lo que comentábamos al principio de esta exposición: aparte de como procedimientos inconscientes puestos en marcha por el Yo, las defensas deben ser consideradas también como un fenómeno generalizado en la vida mental que juega un papel adaptativo. De esta forma, muchas conductas pueden ser utilizadas para evitar efectos indeseables.

Pasemos revista, siquiera brevemente, a otros procedimientos defensivos puestos en marcha por las personas con TLP ya que síntomas básicos del trastorno (conductas autolesivas, aparente falta de empatía, la insensibilidad o las tormentas afectivas) han de considerarse como actuaciones con el propósito de defenderse de sentimientos abrumadoramente displacenteros.

“PERSONALIDAD COMO SI”

En 1942 H. Deutsch describió la personalidad “como si” (as if) para referirse a aquellas “personas con un trastorno severo de la personalidad consistente en la creación ilusoria de una imagen de compromiso y convicción sin una participación auténtica en las ideas y sentimientos que se expresan. Son rasgos importantes la ausencia de profundidad en la experiencia emocional y la tendencia imitativa” (Moore & Fine, 1990, p. 303). Como una forma de defenderse de una identidad poco construida, tienden a adoptar identidades falsas y prestadas para no caer en un vacío interior. Se percibe en ellos una falta de autenticidad, una tendencia a imitar ideas, conductas e, incluso, opiniones de otras personas, apropiándose, así, de diferentes personalidades según lo que cree que esperan de él/ella las personas con las que esté en cada momento.

Esto refuerza su intrínseca “difusión de la identidad” por no poder mantener un sentido permanente y coherente de sí mismo. La relación con el mundo exterior parece normal, demasiado normal, “hiperadaptada” (Cruz Roche, 1995), pero sólo gracias a un esfuerzo imitativo y reproductivo, identificándose con lo que los demás piensan y sienten. De esta manera, el paciente borderline es alguien dependiente de los demás para conseguir pistas de cómo comportarse, qué pensar y cómo ser; el estar solos los deja sin un sentido de quiénes son. “Sin ti no soy nada” se convierte en una traducción literal de su mundo interior y deja de ser una apasionada frase de amor.

DESPERSONALIZACIÓN Y SÍNTOMAS DISOCIATIVOS

Pongámonos en la piel de una persona TLP relativamente bien adaptada, con un alto rendimiento intelectual y laboral y una red social aceptable. Se le considera alguien amable y gentil, que siempre está pendiente de ayudar a los demás. Pero, como buena TLP, cuando siente que las cosas no funcionan, cuando siente que va a ser abandonada o se siente despreciable, surge su “otro yo”, la otra personalidad hostil, dominante, manipuladora, incluso cruel. Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.

Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.

En cierta medida podemos relacionar esta disociación con la negación de la que hablábamos anteriormente, formando un conglomerado defensivo que se apoya mutuamente. Nos referimos a que otro aspecto de la disociación puede ser el que la persona niegue hechos realizado anteriormente, o sentimientos expresados con anterioridad. Por ejemplo, una chica TLP discute con su pareja y le amenaza con cortarse las venas, matarse porque sin él su vida no tiene sentido, etc, etc.

Al día siguiente el episodio está olvidado y la paciente niega haber dicho o llevado a cabo intentos autolesivos, interpretándose por parte del no-TLP como una tomadura de pelo, que está mintiendo o que le intenta manipular.

Por otro lado, muchas personas con TLP describen la presencia de sentirse observadores de sí mismos, de un sensación de extrañeza o de estar viviendo un sueño. Están bajo un estado de despersonalización que les posibilita distanciarse psíquicamente de la situación perturbadora y hacer frente al malestar en determinados momentos. Es como si el tomar distancia les permitiera adoptar una perspectiva más objetiva, o sentir que aquello que está sucediendo y que le podría hacer daño le está sucediendo a otro/a (como vemos, muy próximo a la disociación). Este síntoma es particularmente frecuente en pacientes TLP que tienen antecedentes de malos tratos o abusos sexuales, ya que ese alejamiento ha sido la manera más eficaz que han podido poner en funcionamiento para no ser destruido/a psíquicamente, perpetuando esa estrategia en su vida posterior.

CAMBIOS DE HUMOR SELECTIVOS

Obviamente no todos los cambios de humor en estos pacientes son de índole defensiva; no olvidemos que la inestabilidad afectiva es uno de los ítems básicos para el diagnóstico, siendo prototípica la “estable inestabilidad” (Schmideberg, 1959) que muestran como rasgo de carácter. Nos referimos aquí a las oscilaciones del humor con un propósito claro, a modo de manipulación o coacción, a las situaciones en las que la persona aprende que enfadándose o deprimiéndose las discusiones terminan, que si se muestra débil y llorosa su pareja no sale y se queda con ella. No estamos hablando aquí de un mecanismo de defensa inconsciente per se, ya que seguramente empezó a llevar a cabo determinadas conductas o a mostrar determinadas emociones para conseguir algo que no se le ocultaba a la conciencia. Sin embargo, a fuerza de utilizarlo puede haberse automatizado, incorporándose a su personalidad y haciéndose al menos preconsciente, cercano a lo consciente pero sin llegar a serlo y, por ello escapando al control inmediato.

RECHAZO DE LA MENTALIZACIÓN

Una tarea evolutiva que todos los humanos hemos de llevar a cabo es aprender que los demás y nosotros mismos tenemos una mente, que tenemos pensamientos, y que éstos nos pueden llevar a actuar de una forma u otra. Cuando, por ejemplo, un niño es sometido a malos tratos o a abusos desde edades muy tempranas, la tarea de la mentalización se ve interrumpida o, al menos, entorpecida: al niño le resulta imposible de asumir que su padre, su madre, las personas que presumiblemente deben brindarle apoyo, protección y amor, piensan cosas malas de él, quieren hacerle daño o les resulta insoportable su presencia.

Para defenderse de esta situación tan destructiva, rechazan pensar que los demás tienen una mente y sienten cosas. Algunos padres pueden revelar inconscientemente estados mentales como odio, ira, disgusto, que si son generales y continuados constituyen abuso psicológico. El aspecto más perturbador para el niño puede ser contemplar la crueldad o el odio que el objeto significativo siente hacia él; por ello, el niño puede crecer con miedo a comprender los estados mentales, repudiando toda conciencia de sentimientos o intenciones y aislándose emocionalmente del ambiente.

Este rechazo de la mentalización puede considerarse una medida defensiva ya que le permite salvar el dolor psíquico intolerable. Pero el problema surge cuando esta medida se generaliza y se perpetúa, llegando a la vida adulta. En este momento la persona muestra una ausencia de preocupación por el otro que se puede manifestar como crueldad que, en parte, sería una indicación de que el funcionamiento borderline no contiene una convincente teoría del dolor en la mente del objeto.

El egoísmo y egocentrismo típico del TLP también puede entenderse como una falta de conciencia de que los demás tienen pensamientos y sentimientos. Los esquemas interpersonales de los pacientes borderline son notablemente rígidos porque no son capaces de imaginar que el otro tenga una construcción de la realidad diferente de la suya, pensando que su idea de las cosas es la única válida y la única que existe. El sujeto ve el resultado de una acción y eso se considera su explicación (Higgitt & Fonagy, 1992)

Unido a esto, observamos cómo los sujetos TLP adaptan los hechos a los sentimientos: en general, las personas emocionalmente sanas basan los sentimientos en hechos acaecidos y que resuenan en ellos emocionalmente de determinada forma. Si a mí me pasa algo, me siento de tal forma (si me toca la lotería me siento feliz, si pierdo el trabajo me siento triste). Las personas con TLP pueden hacer lo contrario: debido al maremágnum de sentimientos y a las emociones contradictorias, cuando sus sentimientos no encajan con los hechos, inconscientemente pueden revisar los hechos para que encajen con los sentimientos. Esa puede ser una razón de por qué su percepción de los hechos puede llegar a ser tan diferente de la nuestra ya que están adaptados a los sentimientos del momento. Puede parecer que no se acuerdan bien de lo que pasó, o que intentan engañarnos, pero, en realidad, necesitan dar coherencia a lo que han sentido aunque ello sea a costa de transformar la realidad.

¿DE QUÉ SE DEFIENDE UN TLP?

Es importante que, además de examinar cómo se defiende un persona con trastorno límite, pensemos, como colofón, de qué se defiende, qué es aquello tan temeroso y peligroso que el sujeto tiene que intentar alejar de sí.

Aunque ya lo hemos repetido y es sabido, la angustia básica del paciente borderline es el miedo al abandono. La falta de constancia de objeto, la dificultad de guardar dentro de sí la imagen afectiva de las personas y sentirse acompañado por ellas aun en caso de su ausencia física, hace que cualquier estímulo pueda convertirse en potencialmente peligroso y sea, real o ficticiamente, motivo de alejamiento por parte del otro. Para evitar este alejamiento, pone en marcha una larga lista de maniobras, inconscientes unas, preconscientes otras y totalmente conscientes el resto, que intentan paliar estos peligros.

Con las variadas parejas sexuales que a veces tienen no buscan satisfacer el plano sexual, sino ser abrazado/a, ser tocado/a. De la misma forma la necesidad imperiosa de intimar con cualquier persona, de contar enseguida sus cosas habla de este hambre de afecto tan voraz. Debido a que sólo les importa la función que cumple el objeto y no el objeto mismo, pueden cambiarlo fácilmente en cuanto hayan conseguido otro que cumpla la misma función que el anterior. Su lema podría ser “más vale mal acompañado que solo”.

La falta de autenticidad y de sentimiento de identidad (o difusión de la identidad) es otro de los síntomas básicos del que el sujeto necesita defenderse para afrontar la vida de una manera más operativa. El asumir distintas personalidades según el caso, la inconstancia en sus actividades con el fin de contentar a todos y, a veces, el acudir a actos autolesivos, ponen control a este displacer.

Los sentimientos de vacío también forman parte del cortejo de sentimientos que amenazan con aniquilar al paciente borderline. La lista de conductas puestas en marcha para llenar este hueco sin fondo, este agujero negro o esta falta básica (Balint, 1968) pueden ser infinitas: acudir al abuso de sustancias psicoactivas, la inconstancia en sus actividades, la dependencia voraz de alguien que le llene (cosa que jamás consigue), las autolesiones (cortes, quemaduras) o intentos suicidas, las conductas de búsqueda de sensaciones o los trastornos del control de los impulsos (cleptomanía, juego patológico o sobreingesta compulsiva) pueden utilizados para rellenar el vacío, obviamente sin éxito.

Es lógico que no todos los sujetos borderline tienen por qué poner en marcha todos los procedimientos que aquí hemos descrito. Aunque, como señalamos al principio, predominan los mecanismos primitivos (de corte psicótico o pseudo-psicótico, como escisión, negación, proyección o identificación proyectiva), también pueden observarse otros mecanismos más avanzados, como la intelectualizacióno la represión. Una pista que nos puede ayudar para identificar ante qué grupo de estrategias defensivas estamos consiste en poner atención en la interacción con el paciente. Los mecanismos avanzados normalmente no interfieren en la relación paciente-terapeuta ni, me atrevería a decir, en la relación del paciente con las personas que le rodean. Los mecanismos primitivos pueden observarse directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta, o muy negativos) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, exigencias de atención y afecto).

Con todo esto esperamos haber arrojado un punto de luz o al menos de sistematización de los mecanismos de defensa que puede poner en funcionamiento un paciente límite. Pero, al hilo de esto, no podemos olvidarnos de que estas personas, a no ser que su grado de afectación sea muy grande y sea un paciente grave (en esto, como en todo, hay niveles de gravedad), pueden funcionar de manera muy normal cuando sus comportamientos TLP no son desencadenados, cuando no se enfrentan a situaciones aterradoras para ellos. En muchos momentos no parecen tener un trastorno. Cuando no están dominados por sus intensas emociones no necesitan acudir a sus estrategias de afrontamiento disfuncionales porque poseen el control de sus vidas.

Asimismo, las estrategias de afrontamiento pueden ir haciéndose cada vez más eficaces, los descontroles emocionales menos frecuentes y menos intensos, las situaciones ansiógenas menos atemorizantes, si el paciente se pone en manos de profesionales que le guíen en su camino hacia el crecimiento y el control y el mejor rendimiento de sus capacidades y habilidades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Balint, M. (1968). La falta básica. Aspectos terapéuticos de la regresión. Buenos Aires: Paidós, 1989.

Beck, A. T. & Freeman, A. (1990). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona: Paidós, 1995.

Cruz Roche, R. (1995). Pacientes fronterizos. Cambios en los modos de enfermar. Revista de Psicoanálisis, 21, 103-126

Deutsch, H. (1942)[1934]. Some Forms of Emotional Disturbance and their Relationship to Schizophrenia. En M.H. Stone (ed.). Essential papers on borderline disorders. One hundred years at the border (pp. 74-91). New YorkUniversity Press, 1986.

Fernández Guerrero, M.J. (2007). Trastorno Límite de la Personalidad. Estudio de un concepto controvertido. Salamanca: Amarú

Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introducción a su obra. Santiago de Chile: Mediterráneo.

Higgitt, A. & Fonagy, P. (1992). Psychotherapy in borderline and narcissistic personality disorder. British Journal of Psychiatry,161: 23-43.

Kernberg, O. (1975). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Barcelona: Paidós, 2001.

Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad: estrategias psicoterapéuticas. México: El Manual Moderno, 1995

Linehan, M. (1993). Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. Barcelona: Paidós, 2003.

Mason, P. T. & Kreger, R. (1998). Deja de andar sobre cáscaras de huevo. Retoma el control ante el comportamiento de una persona con trastorno límite de la personalidad. Madrid: Pléyades, 2003

Moore, B. E. & Fine, B. D. (1990). Términos y conceptos psicoanalíticos. Madrid: Biblioteca Nueva, 1997.

Mosquera Barral, D. (2004). Diamantes en Bruto (I). Un acercamiento al trastorno límite de la personalidad. Madrid: Pléyades.

Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R. (1994). Emotional hypochondriasis, hyperbole, and the borderline patient. Journal of Psychotherapy and Practical Research, 3(1): 25-36.

Tomado de la Revista de La Asociación Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de Personalidad

Tu relación es con un Borderline?

02 ago 2010 Dejar un comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

¿MANTIENES UNA RELACIÓN CON UNA PERSONA CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD?

1. ¿Ocultas lo que realmente piensas o sientes porque tienes miedo de la reacción de esa persona?

2. ¿Crees que no merece que valga la pena la horrible pelea o los sentimientos heridos que seguramente vengan después?.

3. Sientes como si caminaras sobre cáscaras de huevo la mayor parte del tiempo y que no importa lo que hagas o digas, porque le dará la vuelta y lo usará en tu contra.

4. Eres culpado y criticado por todo lo que va mal en la relación, incluso cuando esto no tiene un sentido lógico.

5. Eres el foco de intensas, incluso violentas, iras que no tienen sentido, alternando con periodos en los que esa persona actúa de manera perfectamente normal e incluso cariñosa.

6. Sientes que eres manipulado, controlado o incluso engañado algunas veces.

7. Sientes que esa persona (que te importa) te idolatra o te desprecia, sin puntos intermedios. Deseas que actuase como solía, cuando parecía quererte y pensar que eras perfecto y todo era maravilloso.

8. Sientes que la otra persona es como el “Doctor Jeckyl y Mister Hyde“, un momento una persona cariñosa que se preocupa; otro momento alguien que parece tan villano que apenas puedes reconocerlo. Te preguntas cuál de los dos es el de “verdad”. Esperas que sea una fase pasajera – pero no lo es.

9. Sientes que estás en una montaña rusa emocional con subidas muy altas (cosas increíbles y fantásticas) y bajadas muy profundas (sentimientos de desesperación. Depresión, dolor por la relación que creías que tenías)

10. Tienes miedo de pedir porque te han dicho que exiges demasiado o que algo malo pasa contigo. Te han dicho que tus necesidades están mal o no son importantes.

11. Te preguntas si estás perdiendo la perspectiva de la realidad porque la otra persona siempre te está despreciando o negando tu punto de vista. Además, la otra persona a menudo actúa correctamente delante de otra gente, así que nadie te cree cuando explicas lo que está ocurriendo.

12. Sientes que hagas lo que hagas no está bien, y cuando te las arreglas para hacer lo que la otra persona quiere, de repente cambian sus expectativas. Las reglas no paran de cambiar y no importa lo que hagas , nunca puedes ganar. Te sientes sin ayuda y atrapado.

13. Eres acusado de hacer cosas que nunca hiciste y de decir cosas que nunca dijiste. Te sientes incomprendido una gran parte del tiempo, y cuando te intentas explicar, esa persona no te cree.

14. Eres constantemente humillado, pero cuando intentas dejar la relación la otra persona intenta evitar que te vayas de multitud de maneras – cualquier cosa desde declaraciones de amor y promesas de cambio hasta amenazas directas o indirectas como “nunca mas volverás a ver a los niños “ o “ nadie excepto yo te querrá jamás “.

15. Te es muy difícil planear algo ( reuniones sociales…) por culpa del estado de ánimo de la otra persona, su impulsividad o impredectibilidad. A veces incluso pones excusas ante los demás por su conducta – o intentas convencerte a ti mismo de que ese es el comportamiento normal.

16. Lees la lista anterior y piensas “ Dios mío, no tenía ni idea de que a otra gente le ocurriese lo mismo”.

The Abusive Personality

02 ago 2010 1 comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

El Trastorno Limite de Personalidad o Borderline Personality Disorder pasa en la esfera social frecuentemente desapercibido pero tiende a reflejarse dramaticamente al interior de las relaciones afectivas inflingiendo peligrosos niveles de abuso intimo sobre la pareja. Este libro refleja el estado del arte en los estudios que relacionan las Personalidades Borderline y el Abuso Intimo.

This is an exemplary book, every step of the way: rich in information, scrupulous in its methodology and clarity of concepts, uncompromising yet tactful in its critical review of earlier hypothesis, and an engaging, articulate read on a vitally important subject.

Intimate partner violence, a topic that was avoided until the last quarter-century, is a confounding subject and much more complex than earlier approaches

The abusive personality: violence and control in intimate relationships

Escrito por Donald G. Dutton

Trastorno Borderline (Introducción)

01 ago 2010 Dejar un comentario

by Canto Rodado in Borderline Personality Disorder

TRASTORNO BORDERLINE (LÍMITE) DE LA PERSONALIDAD

Dr. Néstor Ricardo Stingo

Aspectos históricos

• Se utiliza por primera vez el termino borderline en 1884. En ese año, Hughes (psiquiatra inglés) designa así a los estados borderline de la locura. Los define como “personas que pasaron toda su vida de uno u otro lado de la línea”. Rose los diagnos­ticaba cuando había síntomas neuróticos graves. Bleuler describe la esquizofrenia la­tente, que podría ser el análogo de los estados fronterizos.
  Freud, en “El hombre de los lobos”, describe un caso diagnosticado como neurosis obsesiva, pero que a la luz de las investigaciones actuales y la revisión psicopatológica, podría ser entendido como un caso de patología fronteriza. Henry Claude hablaba de esquizomanías. Marco Merenciano introduce el termino “carácter impulsivo”.
  F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de lo que denomina el “carácter neurótico”. Stern, en 1938, es quien formaliza el termino borderline a partir de estudios clíni­cos. Se refiere a una “hemorragia mental”, definida como intolerancia al dolor mental. Tienen el sentimiento permanente de estar siendo heridos o lastimados.
  H. Deutche, en 1942, se ocupa de las personalidades “como si”.
   

Conceptualizaciones modernas

• En 1947, Melita Schmideberg, pone el énfasis sobre la  “estable inestabilidad” de estos pacientes y sostiene que los rasgos característicos del fronterizo no son sus síntomas. Resalta como lo más característico de esta patología la falta de sentimientos normales y el profundo trastorno de la personalidad.
• Fenichel utiliza el término esquizofrenia marginal.
• Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia pseudoneurótica.
• H. Ey, de esquizoneurosis.

En 1967, Grinker y otros, describen el síndrome borderline, cuyas características serian:

1) Rabia como único o esencial afecto.
2) Anaclisis (recostarse sobre) como trastorno en las relaciones objetales.
3) Ausencia de indicadores de autoidentidad consistente (inestabilidad). 
4) Depresión sin sentimiento de culpa, autoacusación o remordimiento.

Divide a estos pacientes en cuatro grupos, según se acerquen o alejen de la psicosis

Grupo 1: Frontera con la psicosis.
Grupo 2: Síndrome fronterizo central.
Grupo 3: Personalidades como si.
Grupo 4: Frontera con la neurosis.

Kernberg habla de Organización Borderline de la Personalidad. Pone el énfasis en que no se trata de un estado transitorio, “son pacientes que presentan una organización patológica de la personalidad, específica y estable” con fachada neurótica polisintomática, con identidad difusa y que pueden sufrir episodios psicóticos pasajeros en situaciones de gran tensión o bajo efectos de alcohol y/o drogas. Menciona como característico el desarrollo de una psicosis transferencial (en lugar de la neurosis de transferencia que se observa en el tratamiento psicoterapéutico).
Para este autor, estos estados están caracterizados por:
1) Manifestaciones de debilidad yoica, tales como intolerancia a la ansiedad, regre­sión defensiva, y control inadecuado de impulsos, junto a falta de canales sublimatorios.
2) “Viraje hacia el pensamiento del proceso primario”, que se pone de manifiesto principalmente en los test proyectivos y frente a estí mulos no estructurados.
3) Operaciones defensivas especificas como el “splitting”, idealización, negación, omnipotencia, devaluación, proyección e identificación proyectiva.
4)Patología de las relaciones objetales internalizadas.
James Masterson sitúa el cuadro como una detención del desarrollo fijado, en la fase del reencuentro cordial, momento básico en la separación individuación infantil, según la clasificación evolutiva de Margaret Mahler y lo divide en:
- Estados borderline: aparentemente bien adaptados, generalmente no consultan.
- Síndromes clínicos borderline: en los cuales hay una depresión de abandono, fijación oral, el miedo básico es a ser engullido o abandonado por la madre. No hay delirio ni regresiones profundas.

Gunderson, explora cinco áreas:
1) La adaptación social, aparentemente sin dificultades.
2) Impulsos y acciones (impulsiones, alcohol, autoagresión, promiscuidad, buli­mia).
3) En el área de los afectos y depresión rabia, ansiedad y desesperación.
4) Las psicosis suelen ser breves y poco severas.
5) Relaciones interpersonales: no soportan estar solos, necesitan del otro en todo momento. Son dependientes, masoquistas, manipuladores y desvalorizados.

Carlos Paz: realiza una experiencia psicoanalítico en el tratamiento de los borderline.
Encuentra:
1) Trastornos en la relación con la realidad, en la cual hay alteraciones groseras aunque transitorias, sin pérdida del juicio de la realidad.
2) Trastornos del pensamiento: autorreferencia, concretos, irrupción del proceso primario y de las ecuaciones simbólicas.
3) Perturbaciones defensivas: defectuosa reflexión.
4) Trastornos en la regulación de la agresión: rabia que puede originar violencia, y no pueden controlarse.
5) Trastornos de la sexualidad: fantasías sexuales sadomasoquistas masturbatorias con fantasías eróticas perversas. Promiscuidad. Impotencia. Inactividad.
6) Expresiones y movimientos corporales típicos: provocar ruidos con los dedos de la mano y con las rodillas. Tirarse como una bolsa de papas.
7) Presencia de ansiedades confusionales.
8) Vínculos transferenciales y contratransferenciales característicos. Los fenóme­nos transferenciales son primitivos e intensos, llamados por algunos autores “transfe­rencia delirante” por las distorsiones observadas, o “transferencia psicótica”, alternan­do con transferencia neurótica, a veces encubiertas por una adaptación forzada. Las características contratransferenciales están dadas por reacción intensa del analista, y se la describe como exigente, abrumadora y atrapadora, éste experimenta tensión y miedo, alternando momentos de confusión con de interés y preocupación, así como fastidio y aburrimiento.
En los últimos años ha tomado envergadura la terminología Bordeline, la cual ha aparecido en las diferentes clasificaciones, tanto en la americana como en la O.M.S. Éste síndrome, también denominado límite de la personalidad es la gran preocupación de la psiquiatría y la Psicología clínica de hoy.
 
Clínica psicopatológica
Marcos referenciales
Es conveniente explicitar el marco teórico referencial en cual se basan la diferentes escuela, entre ella, la psicoanalíticas americanas, británica y francesa.
La Escuela americana, pone el énfasis en la labilidad yoica o el self y la difusión de la identidad. En cuanto al primer punto, presentan alteraciones de las siguientes funciones yoicas:
- autonomía, relacionada con la creatividad y la identidad
- autovaloración
- agresión constructiva
- tolerancia a la frustración
- alteración en la regulación de los límites a partir del yo, entre el mundo inconsciente y la realidad exterior
- la integración
- la formación de los conceptos
- el planeamiento realista
El trastorno clave estaría en la discontinuidad en el desarrollo de las relaciones objetales internalizadas que contribuyen a la integración yoica. El objeto es vivido en función de la satisfacción de las necesidades. No se alcanza la constancia objetal, que se define como la carga del representante psíquico constante del objeto, independientemente del estado de necesidad.
La Escuela Inglesa acentúa las ansiedades psicóticas y los mecanismos caracterológicos neuróticos que se erigen frente a éstas, y un modo particular de vivir la relación con el objeto.

Hanna Segal, cuando describe la Psicopatología de la posición esquizoparanoide, hace mención a los mecanismos defensivos de estos pacientes y acuña el concepto de tercer área, lugar de la mente donde se resguardan o aíslan aspectos escindidos.
Betty Joseph describe la pseudocolaboración y un problema casi universal del paciente Bordeline, la intolerancia al dolor mental. Searles y Mahler hacen hincapié en el vinculo simbiótico del Borderline. Winnicott postula la existencia del falso self y el objeto transicional. Para él en el self no hay continuidad de representación. El self pasado y el self deseado (futuro) no coinciden con el yo presente.
Fairbain plantea el conflicto esquizoide como el nódulo de la psicopatología.

Melita Schmideberg sostiene que los fronterizos padecen de trastornos que afectan casi todas las áreas de su personalidad y su vida, principalmente las relaciones perso­nales y la profundidad de los sentimientos, la identificación y la empatía, su actitud frente a la sociedad y la realidad, la volición y el autocontrol, las sublimaciones, las actividades y la capacidad para el trabajo, la capacidad para gozar y la necesidad de placer, la vida sexual, la experiencia y el control de las emociones, la vida de las fantasías, los ideales, los valores y las metas en la vida, y una profunda falta de inte­gración de su personalidad. Sus relaciones de objeto son superficiales y débiles y carecen de profundidad de sentimientos, de constancia, empatía y consideración por los demás.
La Escuela Francesa, con Bergeret considera como trastorno dominante en los borderline los síntomas depresivos, que llevados al extremo, pueden definir un tipo de depresión llamada “esencial”. Hay una falla para él en la posibilidad de estructuración neurótico o psicótica, por ello habla de una a-estructuración, es decir una no estructu­ra que en su desarrollo puede orientarse hacia uno de estos polos, mientras tanto no es ni una cosa ni la otra. Bergeret dice textualmente: los estados límites no son ni una estructura neurótica, ni una estructura psicótica, sino una estructura en potencia que no ha obtenido aún un verdadero estatuto estructural definitivo

Alternativamente y mientras tantos se maneja básicamente como una modalidad defensiva de orden psicótico y síntomas de características más neuróticas. También presentan trastornos del carácter de menor nivel.
Los datos semiológicos clínicos son
1) Angustia: es crónica y difusa. Se trata de un afecto continuo, que no obstante, puede manifestarse a la manera de crisis de angustia con el correlato somático corres­pondiente. Además de las crisis, puede llegar a un estado de desfallecimiento de todas las funciones psíquicas, acompañadas por síntomas somáticos tales como vértigo, taquicardia y otros característicos de la crisis de angustia corriente. Desde el punto de vista de la psicología del yo, el diagnóstico se orienta más a la evaluación de la estruc­tura del yo que a los síntomas.
Cuando hay perturbaciones en el desarrollo yoico, la angustia no puede ser proce­sada como señal, sino que se vive como amenaza difusa y global, como peligro de aniquilación, y por lo tanto, puede aparecer en forma brutal, poco canalizable por la simbolización.
Es una angustia ligada a la perdida de sentido, que remite a la perdida de objeto. Freud destaca que las reacciones frente a la separación se asemejan mas al duelo que a la angustia, la cual se liga con el de excitación pulsional y la perdida de la función protectora del objeto frente a la perdida libidinal. La ubicación psicopatológica de ésta correspondería, para Kernerg, Masterson y otros, en el esquema psicoevolutivo de Mahler, a la subfase de reacercamiento de la fase de individuación-separación, en la cual las ansiedades de abandono se sienten al máximo y la omnipotencia ha decrecido.
2) Incapacidad para sentir: en ocasiones el paciente toma conciencia de un vacio afectivo cercano a la despersonalización. En estos casos sufren por su incapacidad para sentir y a veces hacen escenas de tipo histérico, tienen reacciones emocionales exageradas, reacciones impulsivas, ingieren alcohol o drogas o tienen relaciones sexuales promiscuas para librarse de su vacío y anestesiarse, paradojalmente con sensaciones intensas. Gran parte de su acting-out y de sus estallidos emocionales constituyen un intento por superar su insensibilidad. Aunque anhelan experimentar emociones genuinas, no pueden tolerarlas. Se protegen contra el sentimiento, manteniendo las relaciones en un nivel muy superficial o cambiando frecuentemente de pareja, de amistades, de trabajo o de lugar donde viven. Esto explicaría en gran medida su inestabilidad. Schmidelberg dice: los fronterizos son fundamentalmente no sociales y algunos abiertamente antisociales.
3) La inestabilidad: es característica de estos trastornos y se manifiesta en distintas áreas. A nivel afectivo el estallido de sus afectos y la tendencia a la actuación perturban sus relaciones sociales, así como la idealización y devaluación alternantes. En el plano laboral también se muestran inestables, pues a pesar de sus condiciones intelectuales, carecen de capacidad para la concentración, la perseverancia y el deseo de hacer un esfuerzo sostenido. Su baja tolerancia a la frustración, la hipersensibilidad a las críticas y la espera de alabanzas y recompensas totalmente desproporcionadas condicionan su inestabilidad laboral, ocasionando su despido o el abandono por no aceptar las reglas y la rutina. La inestabilidad a nivel de su propia imagen se manifiesta en dudas sobre su identidad sexual, sus capacidades y atributos.
4) Depresión: el tipo de afecto depresivo es un índice para evaluar el grado de integración del Super Yo, la aparición sentimientos de culpa evidencian una buena integración; los sentimientos de rabia, de desesperación, de ira y una imagen de sí mismo idealizada indican una mala integración de esta instancia.
Esta depresión se caracteriza por la presencia de sentimientos de vacío y soledad a diferencia de lo que ocurre en la depresión endógena, en la cual predomina la tristeza, la culpa y los autorreproches. En el depresivo endógeno predomina el temor a la destrucción del objeto, en tanto que en el borderline la cólera o rabia contra el objeto frustrante. Otros elementos diferenciales son la variabilidad o reactividad frente al ambiente y la ausencia de ritmos circadianos.
5) Intolerancia a estar solo: esta se manifiesta como el afán de aferrarse a través de la voz o de la presencia física del otro, o en determinados casos es suplantado el objeto por un sustituto, la droga, el alcohol o el alimento como intento fallido de narcotización de la falta. En realidad carecen de la posibilidad de introyectar el objeto, el cual aparece como presencia lábil con tendencia a la desaparición inminente. Toda tensión es intolerable y de allí la aparición sin mediatización de las conductas actuadas de aferramiento y de apego desorganizado. La relación de objeto es con un objeto parcial, esto implica el empleo de los mecanismos defensivos de disociación, proyección, idealización, negación y omnipotencia, configurando el splitting del yo.
6) Anhedonia: es la incapacidad de sentir placer, entendido como la obtención de satisfacción a partir de un estímulo determinado, las sensaciones de bienestar que dan las gratificaciones o el logro de objetivos. Existe siempre en el paciente borderline una insatisfacción permanente y manifiesta, una frustración constante. Los objetivos que se plantea nunca llegan a conseguirse, son inalcanzables, o por el contrario, cuando son alcanzados, pierden valor inmediatamente. No hay identidad integrada, un yo estable y totalizador que permita asimilar la experiencia placentera.
Tomando a Winnicott, explicamos el mecanismo de la anhedonia como una falla en la articulación entre yo corporal y yo como instancia psíquica, lo cual produce altera­ciones en la triple creencia del infante:
- continuidad de la existencia.
- identidad conciente.
- funcionamiento natural de su cuerpo.
Esta triple creencia funda el placer de vivir, que obedece al Principio del Placer. En los pacientes borderline, la tendencia a evitar el displacer se hace mas fuerte que la búsqueda del placer; constantemente debe luchar contra la impotencia, el desamparo y la frustración. La escisión entre lo psíquico y lo somático protege contra la destrucción total. Como consecuencia de la escisión, falla la creencia y se instala el vacío. Habría una disocia­ción entre un self profundo que no interviene en los vínculos con el ambiente, y un self adaptativo disociado que se desarrolla a expensas de un empobrecimiento afectivo y da lugar a sensaciones de vacío y futilidad.
7) Neurosis polisintomáticas: Pueden presentar dos o más de los siguientes síntomas:
-fobias múltiples generalmente graves.- especialmente agorafobia. La relación con el objeto esta sometida a regulación de la distancia con mecanismos agora y claustrofóbicos. Asociadas con tendencias paranoides, originan serias inhibiciones sociales.
- síntomas obsesivos compulsivos, sintónicos con el yo, y con tendencia a raciona­lizarlos.
- múltiples síntomas de conversión, generalmente crónicos.
- reacciones disociativas.
- estados de ensoñación, fugas y amnesias con trastornos de conciencia.
- hipocondría: exagerada preocupación por la salud y temor crónico a enfermar. Se refiere no sólo al cuerpo, sino también a la mente. Describe minuciosamente sus malestares, reacciones y sensaciones. Es común el temor a volverse locos. Tendencias paranoides e hipocondríacas con cualquier otra neurosis sintomática: este elemento seria para Kernberg una combinación típica, presuntiva del diagnóstico de organización límite.
8) Descontrol impulsivo: incluido el pasaje al acto y el “acting out”. Este descontrol impulsivo puede ser vivenciado egodistónicamente fuera de los episodios “empujados” por el impulso, que son egosintónicos y que generalmente son agradables durante el episodio mismo, como el alcoholismo, la drogadicción, la bulimia, las compras descontroladas y la cleptomanía entre otros.
9) Tendencias sexuales perverso-polimorfas: suelen coexistir varias tendencias en forma de fantasías o de acciones. Las formas bizarras de perversión, principalmente las que manifiestan agresión o sustitución primitivas de los fines genitales, con fines eliminatorios (orina, defecación), son también indicadores de una organización límite de la personalidad.
A veces, la homosexualidad puede funcionar como defensa frente a ansiedades de abandono.
Habría condensación de conflictos genitales y pregenitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edípicos, causado por el predominio de las tendencias regresivas. En la historia hay experiencias tempranas de frustración extrema. Excesiva agresión pregenital especialmente oral es proyectada haciendo aparecer a la madre como potencialmente peligrosa, odio que se hace extensivo a ambos padres. También hay un prematuro desarrollo de las tendencias genitales, mediante la cual tratan de evitar la rabia y los temores orales. Esto fracasa por la intensa agresión pregenital que contamina también las tendencias genitales. En la mujer, los intentos de solución pueden manifestarse como:
- el refuerzo del Edipo negativo, es decir el sometimiento sexual al padre para obtener las gratificaciones orales negadas por la madre -homosexualidad de origen predominantemente oral.
- Relación heterosexual que en el plano profundo intenta robar sexualmente lo que la madre le negó en el plano oral, -hombres narcisistas promiscuos – (vinculaciones seudogenitales, buscan vengarse de las frustraciones orales de la madre).
- Desarrollo de las tendencias infantiles perverso-polimorfas, sobre todo de aquellas que permiten la manifestación de la agresión. En la mujer en general hay un fracaso del amor heterosexual, por la contaminación agresiva del padre y la reactivación de la envidia del pene y los sentimientos de culpa de las tendencias genitales. Tendencias masoquistas por la reintroyección de la agresión proyectada a la madre.
- Homosexualidad por la búsqueda de la gratificación de las necesidades orales por parte de una imagen materna idealizada.
- Relaciones homosexuales sadomasoquistas, por la persistencia de las necesidades y temores derivados de la agresión oral. Las soluciones son: homosexualidad, masoquismo y promiscuidad.
10) Breves episodios psicóticos: incluyen la desrealización y despersonalización. La suspicacia autorreferencial y los cuadros paranoides predominan en estos episodios. Las manifestaciones clínicas serían: trastornos paranoides, depresiones con intentos de suicidio y episodios maníacos. Hay ruptura de un vínculo simbiótico. Algunos autores piensan que pueden virar hacia la salud.
11) Desadaptación social: si bien clásicamente se habla de una adaptación superficial ésta no es tal. Conviene hablar de una adecuación ante determinadas circunstancias. Hay un espectro de posibilidades desde evitar el contacto social (borderlines esquizoides y depresivos), hasta los antisociales. En las reacciones paranoides pueden tener conductas agresivas, pero por lo general se retraen y perjudican las relaciones personales.
El Borderline se puede presentar con dispositivos protectores, reticencia, evasión, negación, restar importancia, el cambiar de tema y otros métodos de disimulo, malas interpretaciones de la realidad, preocupaciones autísticas y cosas semejantes.
La expresión de sospechas acompañadas por disculpas o bromas indica la conservación de la función critica del Yo con respecto a la desconfianza paranoide, mientras que la suspicacia sin trabas indica la perdida de esta función. El típico borderline conserva intactos los límites del yo y la prueba de la realidad. El déficit es de síntesis de las imágenes contradictorias de si mismo y de los objetos.
La Organización Mundial de la Salud no utiliza en su nomenclatura la denominación de Personalidad Borderline, pero describe un trastorno de inestabilidad emocional con características muy parecidas:
 
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.
En este caso se trata del trastorno de inestabilidad emocional de tipo límite, el cual presenta las características de inestabilidad emocional mencionadas. Confusión de la imagen de sí mismo, los objetivos y las preferencias internas. Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables. Presencia de amenazas suicidas o de actos autoagresivos.
La escuela Americana de Psiquiatría especifica criterios para el diagnóstico del Trastorno Borderline en la Clasificación de los Trastornos Mentales (DSM IV):
 
Trastorno límite de la personalidad
Se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes items:
1- Esfuerzos frenéticos por evitar un abandono real o imaginario.
2- Relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4- Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria.
5- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7- Sentimientos crónicos de vacío (depresión).
8- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
En el año 1999, Blas Corsaro realizó una investigación con instrumentos estandarizados para pacientes con trastornos de la personalidad borderline o límite a través de un cuestionario autoadministrado. Concluyendo que los pacientes Borderlines argentinos se distinguen de los que tienen diferentes trastornos de la personalidad, las características de los mismos fueron semejantes a las que presenta la literatura internacional y que pudieron realizar el cuestionario casi al mismo tiempo que el grupo control.
Las características que evidenciaron mayor déficit se reflejaron en: inestabilidad afectiva, trastornos de identidad, sentimientos de vacío, relaciones interpersonales intensas, ira inapropiada, impulsividad, evitación del abandono y amenazas suicidas.

Las Defensas en la estructura Borderline:

Represión: hay déficit de la función represiva. La represiva tiene un doble funcionamiento: mantiene a distancia las investiduras de objeto capaces de amenazar la organización del Yo, y por otro lado constituye un revestimiento cuya función es asegurar los límites que procura el Yo, siempre con cierto juego.
Disociación (splitting clivaje): es un proceso activo utilizado para mantener la separa­ción entre introyecciones e identificaciones de calidad opuesta; estos son sistemas alternativamente activados e investidos en la relación de una forma discontinuo. Esto que es un simple defecto de integración, sigue siendo activamente utilizado por el sujeto, como modo de enfrentarse a la difu­sión de la angustia y de protegerse frente a la incompletud narcisista.
En cuanto al yo, hay dos sectores: el relacionado con los objetos que no despiertan la herida narcisista, y el que funciona de un modo mas autónomo y en relación con la realidad, reactivando posiciones narcisísticas frágiles. La función de síntesis del yo se encuentra modificada y es fluctuante, ya que solamente el área de realidad frustrante es la que se deforma y termina en estas alteraciones del yo.
Idealización primitiva: existe la tendencia verlos objetos como totalmente buenos, para contar con su proyección contra los objetos malos y asegurarse que no sean daña­dos, contaminados o destruidos. No hay verdadera estima sino necesidad de protec­ción contra los objetos peligrosos y sirve como receptáculo de la identificación omni­potente. Esta fusión con un objeto ideal desvanece los límites yoicos, como ocurre en la transferencia, dando lugar a las llamadas psicosis transferenciales.
Identificación proyectiva (temprana forma de proyección): fuertes tendencias a la proyección.
El principal propósito es poner afuera las principales imágenes a la proyección del si mismo agresivo y totalmente malo y la aparición de objetos peligrosos y vengativos de los que busca protegerse.
En el área de la proyección de la agresión, se debilitan los límites yoicos y se requiere controlar el objeto para impedir el ataque. La angustia persecutoria obliga al paciente a acentuar la idealización.
Omnipotencia y desvalorización: los pacientes suelen alternar entre la necesidad de una relación que refleja su aferramiento y sus exigencias a un objeto mágico e idealiza­do, y fantasías y actividades que revelan el profundo sentimiento de omnipotencia. No hay dependencia en el sentido de preocupación o amor. En un plano profundo, la persona idealizada es tratada en forma despiadada y posesiva, como una extensión del propio paciente. A raíz de esto, aparecen las fantasías omnipotentes cuando el objeto externo ya no proporciona gratificación y protección o lo abandona (porque no hay capacidad de amor) para destruirlo vengativamente y frustrar sus necesidades (avidez oral) para impedir que se transforme en perseguidor.
 
Consideraciones Finales
Al intentar hacer un diagnostico preciso en un paciente borderline, hay dos criterios que se emplean a menudo y que han de usarse de una manera critica para evitar erro­res: el primero de ellos plantea la cuestión de si se ha producido una ruptura con la realidad, para lo cual hay que confrontarla con la misma; la segunda supone que debajo de una sintomatología polineurótica subyace una estructura limite.
Los borderline constituyen un grupo de pacientes que abunda en la clínica actual, cuya presentación fenoménica es polifacético, no obstante lo cual llegan a configurar un trastorno con características comunes y bien delimitadas en la clínica, en los psicodinamismos, y en el devenir del proceso terapéutico.
 
Bibliografía
1. Ayuso Gutiérrez, J.L.; Carulla, L.S; Manual de Psiquiatría; Madrid; Intram; McGraw-Hill.; 1992.
2. Bergeret, Jean; “Los Estados Límites 20 años después”; Entrevista; Vertex; 1990; 1 (1) 47-52.
3. Blas Corsaro; “Características de los pacientes borderlines en la Argentina. Evaluación con cuestionario autoadministrado. Investigaciones en Psicología”; Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología; 1999; 4 (1) 61-78.
4. Gunderson, John G.; Singer, M.T.; “Defining Borderlines patients: an overview”; Am. J. Psychiatry; 132; 1-10.
5. Gunderson, John G.; “Bordeline Personality Disorder”. Washington, D.C.; American Psychiatric Press; Inc. 1984.
6. Hales, Robert E., Yudofsky, Stuart C.; Sinopsis de Psiquiatría Clínica; Tercera edición; Barcelona; Masson; 2000.
7. Kernberg, O.F.; Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico; Buenos Aires; Editorial Paidos; 1970.
8. Kernberg, O.F.; Trastornos graves de la personalidad; México; Manual Moderno; 1984.
9. Millon, Theodore, Davis Roger D.; Trastornos de la personalidad en la vida moderna; Barcelona; Masson; 2001.
10. Millon, Theodore, Davis Roger D.; Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV; Barcelona; Masson; 1998.
11. Reich, D.B.; Zanarini, M.C.; “Developmental aspects of Borderline”; Harv. Rev. Psychiatry; 2001; nov. dec.; 9 (6) 294-301.
12. Sanislow, C.A.; Grilo, C.M.; Morey, L. [et. al]. “Confirmatory factor analysis of DSM IV criteria for borderline personality disorder”; Am. J. Psychiatry; 2002; feb.; 159 (2) 284-90.
13. Stingo, N.R. Los Trastornos Psíquicos. La Psicopatología en el siglo XXI; Buenos Aires; Ediciones Norte; 2001.
14. Stone, Michael H.; “Etiology of Bordeline Personality Disorder, in Joel Paris”; Washington, D.C.; America Psychiatric Press; Inc. 1993.
15. Suarez Richards, M.; Introducción a la Psiquiatría; Segunda edición; Buenos Aires; Editorial Salerno; 2000.
16. Vallejo Ruiloba, J.; Introducción a la Psicopatología y la psiquiatría; Tercera edición; Barcelona; Salvat;1992.
17. Van Elst; L.T.; Thiel, T.; Hesslinger, B. [et. al.]; “Subtle prefrontal neuropathology in a pilot magnetic resonance spectroscopy study in patients with borderline personality disorder”; J. Neuropsychiatry clin. Neurosci.; 2001 Fall; 13(4) 511-4
18. Zanarini, M.C.; Gunderson, J.G.; Frankenburg, F.R.; [et. al.] “Discriminating borderline personality disorder from other axis II disorders”; 1990; 147: 161-167.